Formularz laureata

W Oświadczeniu należy wskazać wymagane dane osobowe
oraz potwierdzić treść oświadczeń, niezbędnych do otrzymania Nagrody, w tym

Imię i nazwisko

Numer tel. komórkowego

(+48)

E-mail

adres na jaki ma zostać wysłana nagroda

ulica

miejscowość

kod pocztowy

(W PRZYPADKU LAURETA NAGRODY GŁÓWNEJ)

pesel/ data urodzenia*

seria i numer dowodu tożsamości/ obywatelstwo

* W przypadku braku PESEL datę urodzenia oraz obywatelstwo

załączyć czytelny skan lub zdjęcie dowodu zakupu,
który został wyłoniony wraz ze zwycięską odpowiedzią na Zadanie konkursowe.

Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i mam ukończone 18 lat. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Regulaminu konkursu urządzanej pod nazwą „Mistrzowski Dr Witt” oraz wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nim określone. Oświadczam, że wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub za pośrednictwem systemu SMS oraz poczty elektronicznej (e-mail) w sprawach związanych z konkursem pn. " Mistrzowski Dr Witt" Oświadczam, że w przypadku wygrania Nagrody głównej w postaci biletów na mecz Polska - Portugalia wyrażam zgodę na kontakt Organizatora celem uzyskania dodatkowych danych, jeśli taka konieczność wystąpi, aby móc przekazać Nagrodę. Oświadczam, że nie jestem właścicielem i pracownikiem Organizatora – spółki Gratifica Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Podchorążych 43 (94-234 Łódź) Sklepów, o których mowa w § 1 ust. 2 pkt. 6, Grupy Maspex Sp. z o.o. z siedzibą w Wadowicach przy ul. Chopina 10 (34-100 Wadowice), spółki MWS Sp. z o.o. z siedzibą w Tychach, przy ul. Strefowej 13, (43-100 Tychy) będącej właścicielem i dystrybutorem Produktów promocyjnych, wraz z członkami najbliższych rodzin wyżej wymienionych (pod pojęciem członków najbliższej rodziny rozumie się: wstępnych, zstępnych, małżonków oraz rodzeństwo) Oświadczam, że jestem jedynym/ą autorem/autorką wszelkich utworów w rozumieniu ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, jakie zostały przeze mnie nadesłane w związku z odpowiedzią na zadanie konkursowe w Konkursie „Mistrzowski Dr Witt" Przysługują mi wszelkie prawa autorskie osobiste i majątkowe do rozwiązania Zadania konkursowego nadesłanego w Konkursie „Mistrzowski Dr Witt”. Treści te nie naruszają w żaden sposób przepisów obowiązującego prawa ani jakichkolwiek praw lub dóbr osobistych osób trzecich oraz przysługujące mi autorskie prawa majątkowe do tych utworów nie są w jakimkolwiek zakresie ograniczone lub obciążone, nie udzieliłem/am żadnej osobie licencji uprawniającej do korzystania z zadania konkursowego, posiadam wyłączne prawo do udzielania zezwoleń na rozporządzanie i korzystanie z opracowań rozwiązania zadania konkursowego

Kontakt

Organizator:

loteria@gratifica.pl

+ 48 690 960 921

www.gratifica.pl

Gratifica Sp. z o.o.
ul. Podchorążych 43
94-234 Łódź

formularz laureata

W Oświadczeniu należy wskazać wymagane dane osobowe oraz potwierdzić treść oświadczeń, niezbędnych do otrzymania Nagrody, w tym

Kontakt

W Oświadczeniu należy wskazać wymagane dane osobowe
oraz potwierdzić treść oświadczeń, niezbędnych do otrzymania Nagrody, w tym